黄体支持与孕激素补充共识解读

天然黄体酮已经取代HCG作为主要黄体支持药物，阴道给药黄体支持成为趋势

2015年1月《生殖与避孕》杂志发表了中华医学会生殖医学分会、中华医学会围产医学分会和中华医学会计划生育学分会主要专家联合编写的《黄体支持与孕激素补充共识》。本次默克卫星会上也对此共识进行了解读。

黄体支持与孕激素补充的适应症包括：应用超促排卵方案进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕治疗，ET后内源性黄体功能不全；自然周期冻融胚胎移植（FET），部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；促排卵周期FET，存在潜在的内源性黄体功能不全；人工周期FET，使用外源性雌、孕激素完全替代黄体功能；既往有复发性流产病史；先兆流产；先兆早产。

黄体支持与孕激素补充的禁忌证是：存在或怀疑发生动静脉血栓，有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用；乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤有明确孕激素治疗禁忌证患者；黄体酮过敏者。

黄体酮已取代HCG用于黄体支持  目前用于人类辅助生殖技术（ART）的黄体支持药物主要有：孕激素、雌激素、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促性腺激素释放激素类药物（GnRHa）。

2012年一项82个国家,408个中心,周期/年的全球网络调研发现，82%周期单独使用黄体酮进行黄体支持，HCG不再单独用于黄体支持。

多项试验研究表明：黄体酮能显著改善临床妊娠率，虽然黄体酮与HCG的妊娠结局相比无差异，但HCG会增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险，且单用黄体酮与黄体酮添加HCG相比也无差异。

雌激素的添加尚存争议，GnRHa的添加还需进一步研究 黄体支持以孕激素为主，然而，是否添加雌激素有很大争议，因而，新共识不推荐自然妊娠的黄体支持中添加雌激素，也不推荐新鲜周期、自然周期FET黄体支持中添加雌激素。

目前关于黄体支持中是否添加GnRHa，尚无定论。新共识指出，关于GnRHa黄体支持的机理、机制尚不清楚，并且添加GnRHa改善妊娠结局的临床研究文献数量和级别不够，因而，添加GnRHa是否影响妊娠结局需要进一步研究。

黄体支持的起始与疗程

从取卵日开始就进行黄体支持可减少ET时宫缩，因而，许多医疗中心会选择取卵日进行黄体支持，2012年一项全球调研问卷，发现%的中心选择取卵日做为黄体支持起始时间。但是，从取卵日开始至取卵后第三天都是黄体支持开始的理想时间，黄体支持起始的窗口期不晚于移植日。

黄体支持持续时间从验孕日HCG阳性，继续黄体支持至ET后4-6周行早孕B超检查，确定宫内妊娠后可以逐步减量至妊娠10-12周停止黄体支持。（图1）

阴道给药黄体支持已成为趋势 合适的给药方式对于药效的发挥具有重要作用。临床实践证明，口服黄体酮生物利用度很低，易引起嗜睡、头晕等副作用。肌注黄体酮虽有效，价格便宜，使用普遍，但不良反应多，注射部位疼痛和刺激，易形成局部硬结，偶发局部无菌性脓肿。由于，阴道给药黄体酮具有子宫首过效应，故阴道黄体酮对子宫内膜的优化更佳，是唯一可以替代肌注黄体酮单独使用的制剂。实践也证明，使用阴道凝胶黄体酮能降低流产率，黄体支持使用阴道凝胶黄体酮活产率更高，患者满意度更高（图2）。

目前主要应用的阴道黄体酮凝胶有雪诺同®8%，研究证实雪诺同®8%使用方便舒适，总体患者满意度高达%。

黄体支持的疗效不以血清孕酮作为评估标准 对于黄体支持的疗效评估，共识认为，所有黄体支持方案认为给予的药物剂量已足够，不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮升高，临床推荐检测血清和HCG水平以判断妊娠绒毛活性，超声检测胚胎发育情况，不需要检测血清孕酮水平及变化

稳定体外受精临床质控的Gn选择

体外受精（IVF）是各种技术、方案的交织，稳定IVF质控能够以患者为中心，贯穿整个治疗流程，持续改善成功率。作为质控的重要部分，稳定临床质控需要做到人群分类标准化、根据不同患者类型，匹配不同优选方案和备选方案，不同方案选择合适的促性腺激素（Gn），以达到稳定的成功率。

IVF成功的指标包括：累计妊娠率和累计活产率两项，从患者角度出发，累计活产率评估了患者整个治疗过程的终极目标，是评价整个IVF治疗成功率的有效指标。累计活产率随卵数的增加而提高，其中理想的Gn是提高活产率最关键的因素。

理想Gn可带来合适数量的优质卵子，从而带来更多受精卵以及更多可移植的胚胎，最终保证更高累积活产率。理想Gn具有更高的生物活性，可通过更少剂量更少刺激时间即可获得更多卵母细胞和胚胎。理想Gn更精准可控，可带来更稳定的卵巢刺激。

目前应用最多的Gn类药物有尿促卵泡素（u-FSH）和基因重组卵泡刺激素（r-FSH）。多项研究显示，与u-FSH相比，使用r-FSH的患者可多获得个卵母细胞，获胚数可增多72%。另外，不同FSH异构体特性不同，r-FSH异构体属弱酸性，u-FSH异构体属酸性。而弱酸性FSH促进颗粒细胞产生雌激素的作用，优于酸性FSH。弱酸性FSH恢复50%卵母细胞减数分裂的浓度低于酸性FSH。因而，与u-FSH相比，r-FSH临床妊娠率更高、获卵数更高、刺激时间更短、Gn用量更少、活产率更高，是理想的Gn药物（图3）。

另外，与u-FSH相比，r-FSH缩短患者达到妊娠时间短、节约反复促排带来的花费，并且，r-FSH批次间差异小、精准可控，因而，r-FSH效价比更高。

近年来，通过基因重组工程已获得超纯化FSH，商品名为果纳芬®，自从1995年首次获得批准用于生殖治疗，果纳芬®已经积累了20年的实际临床数据，超过1100万个治疗周期的经验，已经在全世界诞生了超过250万个新生儿。

回音壁：

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刊期：周报，48期/年，4元/份，192元/年